Toestemmingsverklaring voor het opvragen, verstrekken en inzien van gegevens.
Geachte patiënt/ouders/verzorgers,
Het is belangrijk dat Bianca Beelen Logopedie informatie kan opvragen en verstrekken die van belang is voor de behandeling. Via deze verklaring geeft u toestemming voor het uitwisselen van gegevens met:
ja/nee: de huisarts
ja/nee: de verwijzer
ja/nee: het consultatiebureau
ja/nee: school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijf/gastouder
ja/nee: de GGD
ja/nee: tandarts/orthodontist
ja/nee: degenen die met u of uw kind werk(t)en en/of u of uw kind onderzochten
overig, namelijk: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Via deze verklaring geeft u toestemming voor:
- Het uitwisselen van gegevens met derden t.b.v. van de logopedische behandeling welke persoonlijk, telefonisch, per post en per email kan gebeuren. ja/nee
-
Het inzien van het dossier door de zorgverzekeraar/het zorgkantoor/auditbureau. ja/nee
-
Het verrichten van de noodzakelijke onderzoeken en behandelingen inclusief het maken van (audio)visuele opnames bij u/uw kind. ja/nee
-
Het melden bij de GGD dat uw kind bij onze praktijk in behandeling is genomen. ja/nee
- Deel te nemen aan een onderzoek naar uw ervaringen met de geleverde logopedische zorg. U ontvangt een uitnodiging via uw e-mailadres. ja/nee
- Ik verklaar hierbij op de hoogte te zijn van de inhoud van de behandelovereenkomst en dat in de informatiemap in de wachtkamer informatie te vinden is over de tarievenlijst, de betalingsvoorwaarden, het klanttevredenheidsonderzoek, de klachtenregeling, de privacy policy, de rechten van de patiënt (conform de WGBO, wettelijke eisen bij de beroepsuitoefening), meldcode huishoudelijk reglement en kindermishandeling en het calamiteitenplan.
- Ik ben op de hoogte van het Privacy Reglement en ik ga hiermee akkoord.
Naam cliënt: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
BSN nr.: …………………………………………………………………………………………………………
Naam ouders/verzorgers/patiënt: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………………………………………………………………
Handtekening: